Urząd Miasta Kołobrzeg

Wniosek o wydanie odpisu aktu zgonu

  1. Osoba fizyczna

    • Imię
    • Nazwisko
    • Drugie Imię
    • Kraj
    • Miejscowość
    • Kod pocztowy
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Nr telefonu
    • E-mail (nieobowiązkowo)
    • PESEL (jeśli nadano)

  2. DANE PEŁNOMOCNIKA

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • PESEL (jeśli nadano)
    • Kraj
    • Miejscowość
    • Kod pocztowy
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Rodzaj dokumentu tożsamości
    • Seria i numer dokumentu
    • E-mail
    • Nr telefonu

  3. TREŚĆ WNIOSKU

    • Proszę o wydanie odpisu aktu zgonu
    • Odpis dotyczy (mojej osoby, rodzeństwa, dzieci, współmałżonka, rodziców, babci, dziadka, wnuków, innej osoby)
    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • Nazwisko rodowe
    • Data zgonu
    • Miejsce zgonu
    • Ojciec - imię
    • Ojciec - drugie imię
    • Ojciec - nazwisko
    • Matka - imię
    • Matka - drugie imię
    • Matka - nazwisko rodowe
    • Akt zgonu sporządzony - podać USC
    • Ilość egzemplarzy do wydania
    • Cel pobrania odpisu (prywatnie, alimentacyjne, rozwodowe, spadkowe, zasiłek rodzinny, praca, szkoła, ubezwłasnowolnienie, Sąd, PZU, ZUS, MOPS, firma ubezpieczeniowa, inne)
    • Sposób odbioru dokumentu
    • Jeśli wybrano wysyłkę pocztą - podaj adres